05 Sep La trama oculta de los laboratorios
Por kelly Hearn
Cuando vio que la diarrea de su hijo Fabricio no iba a parar, Diana Canessa, apretada de dinero y a punto de entrar en pánico, reunió a duras penas algunos billetes, agarró el último pañal y salió apurada a la sala de emergencia del hospital público de Lima. Allí, dice, una enfermera le ofreció una terapia de rehidratación oral para su hijo, comidas y pañales, todo gratis.
A Canessa le dieron un formulario para completar. “No entendía algunas de las palabras -cuenta-. Pero me decían ‘apurate, mamita, apurate’”. Con dos días de tratamiento, la diarrea de Fabricio se iba pasando. Canessa consiguió pañales y crema para erupciones y se tomó un taxi de vuelta a su casa con su hijo. Pero la diarrea volvió unos días después. Esta vez, la gente del hospital fue menos servicial. “Me dieron una pelota y un poco más de crema y me mandaron de vuelta a casa. Decían que el problema era la dieta”, recuerda.
Pero un día Diana vio en el noticiero a un hombre que hablaba sobre el experimento que se había llevado a cabo en el Hospital de Niños, sobre una terapia de rehidratación oral que contenía una solución de arroz genéticamente modificada, hecha en Estados Unidos. Poco tiempo después, Diana contó la historia a un grupo de periodistas. Teme que las alergias y los problemas de salud crónicos de Fabricio tengan que ver con el tratamiento que recibió. “Nadie me dijo en ningún momento que se trataba de un experimento. Si lo hubiera sabido, nunca habría expuesto a mi hijo a semejante riesgo”, afirma.
Podría haber sido peor. En 2008, en Santiago del Estero, en la Argentina, murieron siete bebés mientras participaban en ensayos para una vacuna experimental, hecha por los laboratorios GlaxoSmithKline, para prevenir neumonía y enfermedades asociadas. Las madres también afirmaron que no sabían nada.
O recordemos lo que sucedió en el caso de Ketek, una droga antibiótica usada para infecciones en el tracto respiratorio. En 2000, Sanofi-Aventis condujo una serie de ensayos clínicos en Estados Unidos y en otros países. Una médica de Alabama recibió cuatrocientos dólares por paciente y llamó la atención de los inspectores de la Administración de Alimentos y Medicamentos (más conocida por sus siglas en inglés, FDA) cuando reclutó numerosas personas. Finalmente, fue a prisión por falsificar datos en el 91 por ciento de los casos. Otro médico dedicado a ensayos fue arrestado, inculpado de tenencia de cocaína y un arma.
A pesar de las advertencias de sus inspectores, la FDA permitió a Sanofi-Aventis presentar datos de ensayos en el extranjero en lugar de los que necesariamente deben ser producidos en el propio país. Ketek tuvo luz verde para salir al mercado en 2004. Recién en 2007, luego de una docena de muertes por insuficiencia hepática, la FDA recomendó limitar su uso, un día antes de que el Congreso comenzara a investigar.
Los ensayos clínicos realizados en el extranjero para drogas destinadas a Estados Unidos son un lugar común desde hace décadas, y las violaciones a la ética son un efecto secundario frecuente. En 2010, un profesor de la Universidad de Wellesley sacó a la luz pruebas del caso, terriblemente atroces, de los años cuarenta, cuando científicos que trabajaban en el Servicio de Salud Pública infectaron deliberadamente con sífilis y otras enfermedades de transmisión sexual a prisioneros, enfermos mentales y soldados guatemaltecos para estudiar los efectos de la penicilina. El presidente Barack Obama pidió disculpas al gobierno guatemalteco y reclamó una investigación del incidente, así como de los protocolos actuales. Cuando la Comisión Presidencial para el Estudio de Problemas Bioéticos presentó su informe, en setiembre último, la presidenta de la comisión, Amy Gutmann, dijo: “Debemos mirar y aprender del pasado para asegurarle al público que la investigación científica y médica de hoy se conduce de una manera ética”.
Pero, ¿es así? Una generación atrás, la mayoría de las pruebas en seres humanos se llevaba a cabo en instituciones académicas de Estados Unidos. Ahora, es un juego global dominado por las corporaciones, llamadas Organizaciones de Investigación por Contrato (más conocidas como CRO, por sus siglas en inglés), que ayudan a los grandes laboratorios a llevar nuevas moléculas a los botiquines. Cada vez más y más compañías farmacológicas se vuelcan a las CRO para recibir asistencia con el diseño de los ensayos, el reclutamiento de personas, el cumplimiento regulatorio, el marketing y el branding. El último año, el mercado de las CRO fue valuado en veinte mil millones de dólares, un incremento del ciento por ciento con respecto a la década anterior. Y las CRO, a cambio, cada vez ejecutan más ensayos en países en vías de desarrollo, porque es más barato y rápido: las regulaciones no son tan complejas, el reclutamiento de pacientes es más fácil y el consentimiento por escrito está definido con menor claridad.
La FDA es claramente incapaz de seguirle el paso a semejante oleada de externalización de los últimos años. Según dicho organismo, el número de ensayos en los países en desarrollo crece un ocho por ciento por año, desde 1997. Un informe de 2010 del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos señala que entre el cuarenta y el 65 por ciento de los ensayos clínicos de 2008, en productos regulados por la FDA, se llevó a cabo en el exterior. De casi 6.500 sedes de ensayo en el extranjero, en ese año, la FDA sólo inspeccionó 45. Menos del uno por ciento.
Lo que es peor es que el dramático aumento de ensayos clínicos en el exterior coincide con una flexibilización de los patrones que regulan la práctica. En una época en la que los controladores nacionales deberían estar luchando por mejorar el nivel de la supervisión, en cambio, facilitan a la industria farmacéutica lanzar velozmente las drogas al mercado.
Colonialismo Médico
Aunque Estados Unidos tendió a efectuar la mayoría de sus estudios en países como la India o el continente africano, los ensayos al Sur de la frontera estadounidense, lentamente, comenzaron a multiplicarse. El informe del Departamento de Salud y Servicios Humanos arrojó que Sud y Centroamérica tienen la mayor cantidad de personas por sede, que representan el 26 por ciento de todos los inscriptos en ensayos en el exterior.
Perú, una nación de treinta millones de habitantes, donde poca gente tiene seguro médico y uno de cada tres vive en la pobreza, tiene el mayor número de pacientes voluntarios de Sudamérica y está entre los primeros del mundo en el número total de ensayos clínicos. En 2008, más de trece mil peruanos participaron en ensayos de drogas destinadas a Estados Unidos. La Administración de Alimentos y Medicamentos no envió ni un solo inspector.
El país es “un paraíso de la experimentación en humanos”, dice Herberth Cuba, un ginecólogo peruano que lidera un grupo regulador llamado Asociación Médica Peruana. En un café del elegante distrito de Miraflores, en Lima, habla sobre “colonialismo médico”, un sistema extendido con conflictos de interés financiero donde a los poderosos médicos peruanos que dirigen los grandes hospitales públicos les resulta demasiado simple beneficiarse reclutando pacientes para ensayos. Dice que Perú tiene muchos médicos honestos y competentes, pero que la pobreza lleva a la explotación.
Diana Canessa había visto en la televisión hablando sobre el experimento con arroz a ese mismo doctor Cuba, y fue la Asociación Médica Peruana la que encaró la demanda en su representación, aunque el caso se estancó enseguida. “Un juez requirió ver todos los datos de la información clínica, pero habían sido destruidos. Así es como nos manejamos en Perú -dice-. Si a un investigador no le gusta lo que dicen los datos, los quema.”
La agencia que monitorea y aprueba los ensayos clínicos en Perú, parte del Instituto Nacional de Salud, es la Oficina General de Investigación y Transferencia Tecnológica, OGITT. Un ex investigador de ese organismo que habló con The Nation, bajo condición de anonimato, presentó varios documentos confidenciales del gobierno para probar la denuncia de que en la agencia reina la corrupción; es decir que cualquiera que se meta en el camino de los ensayos multimillonarios enfrenta una presión inmensa.
En un memorandum al director general de la OGITT, por ejemplo, el director de investigación de la agencia informó que un ensayo sobre el VIH había sido marcado como “controversial” y que se había reunido un comité técnico para revisarlo. Pero sólo veinticuatro horas después, el mismo funcionario dijo a su supervisor que el ensayo no cumplía los requerimientos legales para justificar la revisión del comité, y pidió que fuera aprobado.
En otro documento de 2007, los inspectores médicos de la OGITT informaron que un investigador peruano, en el hospital de cáncer del país (conocido como INEN), incumplió al no informar al gobierno los efectos secundarios adversos de un ensayo, tal como lo exige la ley. Otros papeles muestran que los jefes de la oficina de inspección de la OGITT sabían que los ensayos programados carecían de la autorización del gobierno. Y, al menos en un caso, había un consentimiento escrito en el cual al paciente no se le informaba que participaba en un tratamiento experimental en linfoma no Hodgkin agresivo. Estaba firmado con una huella digital, posiblemente por un analfabeto.
Venta de revisión ética
Luego del escándalo de Guatemala, que estalló el último año, los directores de los Institutos Nacionales de Salud y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades escribieron que ninguno de esos estudios se podría llevar adelante hoy, porque la investigación financiada por Estados Unidos está ahora sujeta a la aprobación de juntas de revisión institucional. Esos comités de supervisión están integrados por profesionales del cuidado de la salud y por miembros de la comunidad que tienen autoridad legal para detener ensayos clínicos considerados poco éticos.
Pero por más confianza que uno ponga en las IRB, hay pruebas de grandes problemas. Como la FDA también requiere que las compañías farmacológicas tengan la aprobación de las IRB para la investigación privada, empresas inescrupulosas aparecieron bruscamente para vender sus servicios de revisión ética al mejor postor.
En 2009, la Oficina de Rendición de Cuentas (ORC) del gobierno descubrió una IRB del estado de Colorado que había aprobado un estudio de investigación falso, inventado por investigadores de identidad reservada. “El sistema de las IRB es vulnerable a la manipulación ética”, dijo un funcionario de la ORC al comité del Congreso.
Si nuestro sistema de IRB está tan desquiciado, ¿qué podemos esperar de los de Sudamérica y de otras partes del mundo en desarrollo? ¿Cómo pueden abrigar esperanzas de no ceder más terreno a los grandes laboratorios?
“Las compañías farmacéuticas vienen a América Latina porque piensan que las IRB son menos estrictas y versadas”, dice Miguel Kottow, un bioético chileno. Muchos críticos citan el caso de Carlos Vallejos, un ex ministro de Salud peruano que ahora dirige el INEN, el hospital público de cáncer, al tiempo que se mantiene como uno de los mayores accionistas de una compañía privada de seguros de salud para pacientes de cáncer.
Pero Agueda Muñoz del Carpio Toia, una profesora de bioética que enseña en la Universidad Católica de Perú y preside su IRB, cree que Perú tiene fuertes regulaciones y un sistema de IRB competente, aunque admite que el país debería estar más atento respecto de los conflictos de interés financiero. “Necesitamos una mejor forma de identificar y lidiar con esos problemas”, asegura.
Muñoz fue formada en los Institutos Nacionales de Salud a través del Fogarty Center, el formador más grande del mundo en ética de investigación en los países en desarrollo. Está confiada en que la formación que recibió junto a varios colegas ayudó a fortalecer las IRB en muchos países latinoamericanos. Otros, en cambio, dicen de Fogarty: “El mal que hace lo hace bien; el bien que hace lo hace mal”, especialmente al permitir un doble estándar en ética de investigación: uno para los pobres del Tercer Mundo y otro para los ricos de Estados Unidos y Europa.
A principios de 2000, Fogarty financió a un investigador estadounidense de la Universidad de Miami que quería determinar, en República Dominicana, si la terapia de masajes podía estimular el sistema inmune de chicos con HIV positivo. Se estaban muriendo de sida, pero no estaban tomando las drogas retrovirales disponibles en Estados Unidos en ese momento (no todos los ensayos clínicos involucran drogas o aparatos). El investigador les pagó a 48 familias cinco dólares por visita clínica, dos veces a la semana, por doce semanas. Los chicos fueron distribuidos “aleatoriamente” en dos grupos. Uno recibía masajes terapéuticos; el otro, formado por doce chicos con HIV positivo, se encontraba con una enfermera para “leer, hablar y jugar tranquilos” como parte de “la visita amistosa de control de grupo”. Cuando terminó el estudio, según un informe de The Journal of Alternative and Complementary Medicine, aparentemente los investigadores hicieron las valijas y se fueron sin ofrecer drogas que pudieran salvar la vida a los chicos agonizantes.
“Es un estudio terrible por numerosas razones, incluyendo el hecho de que es biológicamente inverosímil”, dice Marcia Angell, catedrática de Medicina Social de la Facultad de Medicina de Harvard y ex editora de The New England Journal of Medicine. “Eso habría sido imposible de hacer en Estados Unidos. Ninguna IRB lo habría aprobado. Lo peor es que fue apoyado por los Institutos Nacionales de Salud, que podrían haber pagado un tratamiento para esos chicos.” La Universidad de Miami no se pronunció.
Ensayos con placebo
Un debate emergente sobre los protocolos se pregunta si las compañías farmacéuticas que realizan ensayos deberían poder hacer en el Tercer Mundo lo que no pueden en Estados Unidos. Es una pregunta clave que las normativas globales deberían hacerse. Durante muchos años, la FDA hizo que los investigadores cumplieran con la Declaración de Helsinki, un documento internacional de derechos humanos desarrollado por la Asociación Médica Mundial para proteger a las personas de la investigación poco ética. En 2008, en una jugada altamente controvertida, la FDA reemplazó la Declaración de Helsinki con “buenas prácticas clínicas” (BPC-GCP, en inglés), un conjunto de protocolos con el fin de armonizar la investigación.
La FDA aduce que el cambio a “buenas prácticas clínicas” nació a partir de la preocupación de que el proceso de enmienda de Helsinki pudiera crear confusión al contradecir la regulación estadounidense (el documento fue enmendado seis veces desde su lanzamiento). Pero Ruth Macklin, una reconocida bioética de la Escuela de Medicina Albert Einstein, que colabora con el Fogarty Center, dice que ésa no era la verdadera razón por la que fue desechado. “Creo que la agencia abandonó Helsinki porque tiene fuertes prohibiciones contra el uso de ensayos con placebo cuando existe una medicación efectiva -explica-. La FDA quiere controles con placebo porque son la prueba de oro en la investigación. Y las compañías lo quieren porque es más barato.”
Pero las empresas farmacéuticas nos hacen creer que los parámetros éticos para la prueba de fármacos en el extranjero se mantienen altos. En una declaración del último año, la asociación de comerciantes de la industria, PhRMA, argumentó que “se aplican los mismos estándares regulatorios en los ensayos en el extranjero que en los desarrollados en el país”.
PhRMA dice correctamente que la FDA “tiene jurisdicción sobre los ensayos clínicos conducidos en países extranjeros para drogas aprobadas en Estados Unidos o siendo estudiadas para aprobación en Estados Unidos”. Las aplicaciones para nuevas drogas de investigación pueden aportar supervisión y legitimidad, una forma de que las compañías obtengan la preaprobación de la FDA mientras le dan a la agencia la oportunidad de monitorear estudios en tiempo real. Pero la industria está encontrando cada vez más lagunas regulatorias para evitar la inspección cercana.
Durante años, la FDA exigía que las compañías farmacéuticas que hacían estudios de nuevas drogas de investigación fuera de Estados Unidos siguieran las regulaciones estadounidenses en lo referido a los comités de evaluación institucionales. Pero la agencia concede regularmente excepciones a los requisitos de las IRB. “Hoy es ampliamente aceptado que un esponsor quiera un permiso que haga poco más que declarar que tiene intención de usar una IRB que cumpla con buenas prácticas clínicas”, dice Michael Carome, un ex director asociado de la Oficina de Protecciones en la Investigación Humana que ahora trabaja para el grupo de apoyo Ciudadano Público.
La ley estadounidense requiere que todos los estudios de nuevas drogas (y de viejas drogas comercializadas para nuevos usos) se enmarquen dentro de nuevas drogas de investigación, pero las compañías farmacéuticas no tienen que obtener la preaprobación de la FDA para estudios en el exterior, aunque pueden enviar los resultados de aquellos estudios off the record para que la FDA los ponga en consideración. De esa manera, si un estudio todavía no caratulado como nueva droga de investigación sale mal, la compañía puede, simplemente, enterrar el problema. Pero si el estudio sale bien, la firma presenta los datos a la FDA con la promesa de que le sigan las buenas prácticas clínicas.
Fallas regulatorias
“Se supone que la FDA protege a la gente y asegura la calidad de los datos”, dijo Liz Woeckner, quien dirige Circare, un grupo que aboga por protecciones más sólidas en la investigación humana. “Pero sólo se enteran de esos estudios en el extranjero luego de que son cerrados, a veces años más tarde. ¿Cómo se puede proteger a las personas y verificar la calidad de los datos en esa situación?” No se puede.
Gerald Schatz, fiscal y profesor asociado retirado de la Universidad del Estado de Michigan, cree que los estudios en el extranjero de nuevas drogas no aprobadas son “el quid de la cuestión”: “Un gran temor es que a los investigadores o a las firmas imprudentes les pueda resultar fácil ir más allá de la inspección regulatoria y conducir la investigación preliminar y las primeras fases sin dejar registro, para luego decidir abandonar la idea o perseguirla con los procedimientos lícitos y oficiales”. La declaración de PhRMA respecto de que “se aplican los mismos parámetros regulatorios estrictos en todo el mundo” es falsa por otra razón: las buenas prácticas clínicas no tienen las mismas directrices en todo el mundo. Es sólo un modelo para que los países las usen cuando desarrollan sus propias regulaciones. En algunos países, como Estados Unidos, las regulaciones nacionales tienen parámetros más estrictos que las buenas prácticas clínicas. Pero los países en vías de desarrollo, ansiosos por cortejar negocios extranjeros, tienen un incentivo para ser más flexibles.
“El problema es que la FDA no evalúa rigurosamente lo que significan las buenas prácticas clínicas en el país donde se esté haciendo la investigación -sostiene Carome-. Como cada país tiene diferentes interpretaciones de las buenas prácticas clínicas, hay gran variabilidad en el modo de implementarlas y, por extensión, en la manera de proteger a las personas.”
En medio de acusaciones de fallas regulatorias, en julio último, el Departamento de Salud y Servicios Humanos norteamericano expidió una crítica con revisiones propuestas a las leyes estadounidenses, para buscar la manera en que “las actuales regulaciones para proteger a los sujetos humanos que participan en investigaciones puedan ser actualizadas y revisadas para ser más efectivas”. Parece un paso en la dirección correcta, pero algunos críticos están preocupados porque las revisiones, si fueran promulgadas, podrían corroer aún más los parámetros existentes en nombre de una supuesta mejora.
Cuando se le pidió una apreciación con respecto a tales cuestiones, Julie Kaneshiro, de la división de políticas y garantías de la Oficina de Protecciones en la Investigación Humana estadounidense, insistió con que las revisiones podrían “incrementar las protecciones para los individuos” y reemplazar la supervisión de las IRB con “parámetros obligatorios para la seguridad de los datos y la protección de la información”.
Pero Schatz contesta que podrían “debilitar las protecciones existentes al quitar del control de las IRB grandes porciones de investigación, fundamentalmente en las ciencias sociales, pesa a la medida en que tal investigación pueda constituir una invasión a la privacidad personal”. Además, dice, la propuesta amenaza con prescindir del requisito legal de “proteger los derechos de las personas en investigación social e investigación biomédica”.
REVISTA DEBATE