Rol de los sistemas de Pre-Pago y del Hospital Público en la Seguridad social; problemática del Programa Médico Obligatorio

Rol de los sistemas de Pre-Pago y del Hospital Público en la Seguridad social; problemática del Programa Médico Obligatorio

Por Carlos Felice
La fragmentación y falta de coordinación entre el sector público, el privado y el ámbito de la Seguridad Social es uno de los temas centrales que debe encarar la política de salud.
Dentro del rol de los sistemas de Pre-pago y el Hospital Público en la Seguridad social la problemática del Programa Médico Obligatorio (PMO) me parece referencial respecto de la conducta asumida por el Estado en el diseño de esa política sanitaria.
Pergeñado el Programa Médico Obligatorio como un menú de prestaciones mínimas de prevención, diagnóstico y tratamiento, el mismo está dando origen a numerosos problemas nuevos, en un contexto de reestructuración del modelo de organización sectorial que ocurre en situaciones de mercados sumamente imperfectos.

El Programa Médico Obligatorio
En el marco de la reconversión y la desregulación del sistema de Seguridad Social, a comienzos de 1993 la idea era, a partir de una reducción de la evasión, y teniendo mayor transparencia en el padrón de los afiliados de la Seguridad Social, conocer cuál era el volumen de la recaudación para así programar los costos de un programa médico obligatorio (como se manifestara ut supra cobertura mínima de prestaciones que hasta ese momento no se prestaban).
En base a eso miembros de CONFECLISA, la COMRA y la COT comenzaron a trabajar con la Superintendencia de Servicios de Salud para decidir cuál debía ser el menú prestacional del Programa y cuál podía ser su costo en relación con los recursos disponibles en la Seguridad Social. Después de un prolongado estudio nació el PMO.
En 1995 se estipularon $ 40 como base de recaudación por afiliado titular. Si se tomaba ese importe y se multiplicaba por el padrón tentativo que existía en ese momento, las cuentas cerraban para la cobertura del PMO.

Problema
Recién en junio de 1996 salió la aprobación final del Programa, y su aplicación, seis meses después. En el transcurso de esos tres años, desde 1993 hasta 1996, bajaron los aportes patronales, cayeron las recaudaciones y se redujo el financiamiento de las obras sociales. El PMO había sido aprobado con un precio determinado que ya no era el adecuado cuando se empezó a aplicar, pero aún así y hasta ahora no hay modificaciones.
Como si esto fuera poco, a la ley 24.455 de cumplimiento del PMO para Obras Sociales se añadieron coberturas de patologías (Sida, discapacidades, etc.) que no estaban incluidas cuando se calcularon los costos originales.
En el ámbito de la atención privada de la salud, posteriormente, la ley 24.754 determinó que se extendería la cobertura del PMO a las empresas de medicina prepaga. Precisamente, desde ese sector el reclamo se basa en que una ley diseñada para Obras Sociales no debió ser aplicada sin adecuaciones, ni ajustes a la medicina prepaga ya que no contempló el financiamiento en el sector. Para sus representantes, los efectos no previstos del PMO están relacionados con un avance del Estado sobre los contratos privados y una iniquidad entre Obras Sociales y empresas de medicina prepaga, ya que deben asumir las mismas obligaciones con distintos derechos.

Nivel de legitimación del problema (Perspectiva del Sector Privado)
Para el sector privado el Programa Médico Obligatorio en lugar de ser un Programa Médico de prestaciones básicas, es una manifestación de deseos y ambigua interpretación, ya que tal como está, no tiene posibilidad alguna de ser cubierto en su totalidad ni por Obras Sociales ni por las empresas de medicina prepaga.
Se ha vuelto imprescindible una actualización de costos y una fuente real de financiamiento.
En relación con el cálculo del costo de cobertura del PMO, desde su implementación para las Obras Sociales hasta la actualidad se incorporaron muchas prestaciones que en su momento no fueron costeadas y a través de leyes, decretos y resoluciones otro cúmulo de nuevas coberturas.
Además no hay una Comisión para el seguimiento del PMO tanto en su menú de prestaciones, incremento del costo, fiscalización de incorporación de nuevas prácticas y medicamentos como asesoramiento ante problemas de interpretación.

El rol del Hospital Público en la Seguridad Social
El Hospital debe jugar un rol diferente a ser el hospital de la caridad. Va a tener que aggionarse en su infraestructura hotelera; y realizar una obligatoriedad de convenio entre las Obras Sociales y el Hospital público porque la legislación de hospitales de autogestión generan una situación complicada para las obras sociales. Ejemplos claros de inviabilidad se dan cuando un afiliado a una Obra Social que tiene contratados determinados servicios en un lugar, no queda satisfecho y acude al hospital a repetirlos y a la Obra Social le llegan dos facturas. El hospital debería comunicarle a la Obra Social que está atendiendo á determinada persona, y la Obra social no debe enviarla y después no pagarle, o hacer el convenio pero nunca mandarle un paciente.
Estratégicamente, el rol de un Hospital público debería pensarse como un proceso de interrelación con un hospital jerarquizado al que la gente acuda, no porque no tenga otra opción, sino porque el hospital público se convierta en un lugar de digna atención, de muy buena calidad prestacional que compita con los demás sectores respondiendo en la medida científico-técnica esperada. Pero para que la salud pueda ser alcanzada por todos por igual con un sentido de equidad, debe ser garantizado por el Estado, por eso la salud debe ser una política de Estado ya que es un beneficio inalienable del individuo, que todos tienen derecho a ejercer.

Reflexiones
Los aumentos de costos, la inequidad de acceso, la consolidación de un modelo médico excesivamente volcado a lo individual y reparatorio, en lugar de lo comunitario y preventivo son peligros ciertos de reorganización sectorial pasiva.
En estos aspectos los alcances del Programa Médico Obligatorio son claros en virtud de que, como iniciativa, era necesaria para dar garantía de prestación al mercado. Dada ahora la experiencia de su aplicación, debe actualizarse y en las actuales circunstancias económicas que vive el país corregirse de acuerdo también al mercado. Siempre sosteniéndose con una política coherente y activa de salud que tenga como real inquietud beneficiar al ciudadano.
Respecto de los servicios hospitalarios públicos y la Seguridad Social, es todavía una asignatura pendiente del Estado.
Se hace necesaria una evaluación de los actuales mecanismos presupuestarios para transferir el financiamiento. Y las formas de pago por acción de salud frente a las de pago por resultados, como son los mecanismos de pago capitado y de aranceles por grupos de diagnóstico.
Está claro que no se trata sólo de un problema de regulación normativa en este ámbito, sino de una problemática global de ingeniería institucional, legal y normativa en todo el sistema de Salud.